Anmeldeformular

Sämtliche Abklärungen werden ausschliesslich auf Zuweisung durch Ihren Hausarzt durchgeführt

 

 

Anmeldung für *

Zuweisung für *

Zuweisender Arzt *

Name des Patienten *

Geburtsdatum *

Strasse/Nr. *

PLZ/Ort *

E-Mail

Telefon *

Klinische Angaben *


Sicherheitscode **
Bitte leer lassen

*
** 

= Pflichtfelder
= Bitte Sicherheitscode ins leere Feld daneben eintragen.

 

 

OsteoRheuma Bern AG

Bahnhofplatz 1

3011 Bern

  031 312 29 19

  031 312 29 20

  orb@hin.ch

 

Impressum  Datenschutz